Kawasaki

Clase para residentes de pediatría.
Enviada por la Dra. Daniela Vidal. Especialista en Reumatología Infantil del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba, Argentina.

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Enfermedad de Kawasaki

Primer Curso de Patología de Guardia Pediátrica.

Realizado desde el Sanatorio Allende, de la ciudad de Córdoba, Argentina. Con el esfuerzo y la colaboración de un grupo de personas, que ofrecen su tiempo y esmero en pro de optimizar la calidad de la atención de salud, y ponderar la actualización de conceptos y abordajes a las problemática cotidianas que la tarea de la demanda espontánea de pacientes pediátricos exige.

En esta primera edición, nos hemos propuesto poner a disposición de todos los interesados, la modalidad presencial, virtual o ambas. Las actividades presenciales se desarrollaran en el Sanatorio Allende de Nueva Córdoba, con frecuencia mensual, donde un disertante idóneo en el tema seleccionará las patologías mas relevantes a nuestra prevalencia; con un enfoque meramente práctico, y abierto tanto al debate como al consenso de pautas de diagnóstico y tratamiento. Las actividades virtuales serán publicadas por esta aula, donde se publicará bibliografía sugerida por el disertante especialista en el módulo que se está tratando durante el mes correspondiente. A su vez, se agregarán encuestas, algoritmos, consensos y otros recursos que sirvan para el repaso, análisis y aprendizaje del profesional. Finalmente habrá un cuestionario evaluatorio en esta plataforma, a fin de que el alumno pueda valorar su nivel de instrucción logrado.

Para el corriente año está programado completar con 7 módulos; donde cada uno será referido a distintas subespecialidades: Emergentología, Neumonología, Alergia e Inmunología, Cirugía, Neonatología, Nefrología y Gastroenterología. Pudiendo alternarse el orden, según razones circunstanciales, que serán avisadas con suficiente anticipación.

Es de nuestro agrado contar con su apoyo en este proyecto, esperamos que sea de su agrado, y estamos a su disposición para cualquier consulta o crítica para mejorar este espacio creado para todos nosotros.

Primer Curso de Patología de Guardia Pediátrica

http://clasev.net/aulavirtual/course/view.php?id=335

La gestión hospitalaria centrada en el paciente

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Seguridad del Paciente Pediátrico

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Manejo de Quejas

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MANEJO DE QUEJAS

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Estandarice la información a trasmitir en la consulta y traspaso de pacientes: TÉCNICA SAER

La atención de la salud en nuestros días requiere la participación de cada vez más personas, unidades y centros. 

Un paciente puede potencialmente ser tratado por distintos médicos y especialistas en distintos entornos, incluyendo atención primaria, consultorios externos, guardias de emergencias, atención quirúrgica, cuidados intensivos y rehabilitación. A menudo estos mismos pacientes se moverán entre áreas de diagnóstico, tratamiento y atención en forma regular y podrán encontrarse con tres turnos de personal por día.

Resulta evidente que la seguridad de los pacientes en el siglo XXI depende más de una adecuada comunicación entre todos estos efectores que de la excelencia individual. En cada pase de mano, los profesionales (médicos, enfermeras, técnicos) pueden olvidarse de transmitir información esencial, o bien ésta puede ser mal interpretada por quien la recibe. Estas brechas en la comunicación pueden provocar graves interrupciones en la continuidad de atención, un tratamiento inadecuado y un daño potencial para el paciente. Por eso resulta necesario contar con un idioma común para comunicar la información crucial.

En parte, los problemas que surgen en el momento del traspaso se originan en la forma en que están educados (o no) los profesionales de la salud en cuanto al trabajo en equipo y destrezas en la comunicación, en la falta de buenos modelos de conducta y en un sistema de atención sanitaria que promueve y recompensa la autonomía y el desempeño individual. 

Son muchos los trabajos que indican que la mala comunicación es la principal fuente de errores médicos, por encima de la incompetencia. A partir de este reconocimiento, y con años de atraso, recién ahora la medicina comienza a adoptar de otras industrias de alto riesgo como la aviación y la ingeniería nuclear mecanismos de transferencia de información estandarizada. 

La técnica SBAR (SAER, por sus siglas en español), recomendada por la Organización Mundial de la Salud es una de ellas.

LA TÉCNICA SBAR-SAER

SBAR es una técnica utilizada principalmente para facilitar la transferencia de información en situaciones complejas, cuando se requiere de atención inmediata o acción. El término SBAR es un acrónimo, que por sus siglas en inglés significa Situation, Background, Assessment y Recommendation. Traducido al español, el acrónimo queda como SAER (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación).

Esta herramienta sigue el modelo de los procedimientos militares navales y fue adaptado a la asistencia sanitaria por Michael Leonard, Doug Bonachum y Suzanne Graham, de Kaiser Permanente (uno de los operadores de salud más importantes de los EE.UU). La técnica proporciona un marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos de atención de pacientes. Si bien puede aplicarse para enmarcar la información a transmitir en cualquier punto de la atención, resulta especialmente útil en situaciones críticas en las cuales se requiere una respuesta inmediata.. Permite clarificar cuál es la información que debe transmitirse entre los miembros del equipo y la manera más efectiva de hacerlo. También ayuda a desarrollar el trabajo en equipo y a fomentar una cultura de seguridad.

La técnica brinda un formato estructurado con cuatro secciones que asegura compartir información concisa y focalizada. Permite que el personal se comunique de manera asertiva y efectiva, reduciendo las repeticiones. La técnica SBAR (SAER) sirve así como un recordatorio que lleva al personal a transmitir la información con el nivel de detalle que se precisa para la situación. El simple hecho de que se proporcionen oportunidades para que los prestadores de atención hagan preguntas y las resuelvan puede mejorar la efectividad de las comunicaciones en el momento del traspaso..

A continuación, se describen los pasos:

1) Situación

Este primer paso busca transmitir lo que está pasando con el paciente.

• Identifíquese a usted mismo, su ocupación y el lugar desde el que está llamando o proviene.
• Identifique al paciente por su nombre, edad, sala y especifique la razón de su llamado/consulta
• Describa brevemente: el problema y qué es lo que le preocupa. Incluya signos vitales

Ej: “Habla la Lic. Fabiana Pérez, enfermera de la sala de mujeres del turno noche. Lo llamo por la paciente María Gómez, de 75 años, de la habitación 23. El problema es que está deteriorando el sensorio. Pasó de un Glasgow de 15/15 a otro de 10/15.(M4/V4/O2) Se encuentra isocórica y tiene una leve hemiparesia izquierda . Está hipertensa (170/110), y taquipneica. Me preocupa el rápido deterioro.

2) Background –Antecedentes

Se define en este paso cuáles son las condiciones previas y el contexto. Para esto, quien está transmitiendo la información tiene que haber recogido información de la historia clínica del paciente.

• Motivo y fecha de ingreso
• Datos significativos de la Historia
• Se le informa entonces al consultor sobre el diagnóstico principal de ingreso, procedimientos realizados, medicación actual, alergias, resultados de laboratorio o de imágenes relevantes y cualquier otra información clínica útil.

Ej: La Sra. Gómez ingresó hace dos días por una fractura de cadera. Está a la espera de la prótesis y se operaría entre mañana y pasado. Es diabética, controlada con hipoglucemiantes orales y se encontraba medicada con analgésicos y profilaxis de TVP. Tiene antecedentes de HTA de larga data, medicada con Enalapril. No tiene antecedentes alérgicos. Los últimos resultados de laboratorio son normales. El último control de enfermería fue a las 19:30 y la paciente se encontraba lúcida, orientada en tiempo y espacio y con Glasgow 15/15. En la historia clínica figura que al caerse también tuvo un TEC leve sin pérdida de conocimiento. No se realizó TAC cerebral.

3) Assessment – Evaluación

En este paso, quien consulta debe establecer cuál es su evaluación de la situación. Esto lo obliga a pensar críticamente cuando informa a otros profesionales acerca de cómo considera el problema y cuál puede ser la causa subyacente de la condición actual del paciente. No sólo se trata de describir los hallazgos de su examen. A partir del mismo y de la revisión de otros indicadores objetivos (ej: laboratorio) se debe intentar arribar a alguna conclusión.

Ej: “Creo que hay que descartar que el paciente esté sufriendo un ACV, ya sea embólico, por la inmovilidad/ el antecedente de fractura o hipertensivo por su actual TA. Tampoco podría descartarse alguna contusión o hematoma post TEC. Mi preocupación es el brusco deterioro que presentó y temo que continúe emperorando :”

También cabe la posibilidad de que quien consulta no tenga ninguna idea acerca de cuál puede ser la causa del cuadro. En esos casos, se puede decir:

“No sé qué es lo que tiene, pero me preocupa”.

4) Recomendación

En este último paso, quien consulta debe intentar establecer qué es lo que se debería hacer dada la situación para corregir el problema. En otras palabras, qué es lo que espera que pase al finalizar la conversación con el médico

• Explique qué es lo que usted necesita. Sea específico acerca del pedido y del margen de tiempo.
• Realice sugerencias
• Clarifique expectativas

Ej: “Creo que requiere una tomografía computada urgente y pase a UTI. Quiere que me comunique con el servicio de Rayos?”

“Necesito que venga a verla urgente”

Este último paso es especialmente importante y no debe pasarse por alto. En nuestro país, es frecuente que el personal clínico menos experimentado (auxiliares de enfermería, residentes de años inferiores, etc.) encuentren embarazoso realizar sugerencias. La recomendación es importante porque claramente describe la acción que el mensajero necesita. Por eso, cuando el personal se sienta incómodo brindando recomendaciones, puede ser necesario darle ánimo y apoyo extra. Una buena forma de empezar en estos casos puede ser probando la herramienta con otros colegas más experimentados.

Cualquier orden o información recibida (indefectiblemente en casos de comunicación telefónica) debe ser repetida por quien la recibe para garantizar la comprensión.

La incorporación de la técnica SBAR(SAER) en la práctica de todos los días puede parecer muy fácil, pero requiere de considerable entrenamiento. Puede ser muy difícil cambiar la forma en la que se comunica la gente, particularmente con superiores jerárquicos.

Ventajas de la Técnica SBAR-SAER

La técnica crea un modelo mental compartido para una transferencia concisa, estructurada y estandarizada de información entre el personal clínico. Provee un marco para la comunicación entre los miembros del equipo de salud sobre la condición de los pacientes. Entre sus ventajas podemos mencionar:

• Fácil de recordar
• Concreto
• Utilizable en todas las situaciones
• Especialmente en las condiciones críticas
• Requiere una atención inmediata
• Facilita la acción.

Usos y ámbitos recomendados para la técnica SBAR SAER

• Pacientes internados o ambulatorios
• Comunicaciones urgentes y no urgentes
• Conversaciones enfermera-médico (especialmente útil)
• Consulta médico-médico
• Conversaciones con profesionales auxiliares (ej: kinesiólogos, nutricionistas, etc)
• Pases de guardia o turno
• Preocupación creciente

Las reuniones multidisciplinarias y los pases de sala pueden son un buen ejemplo del proceso en acción. La mayoría de los presentes se encuentran en posición de ayudar a establecer el manejo más apropiado para el paciente en discusión. El médico directamente responsable presenta la situación actual y los antecedentes relevantes. La evaluación incluirá una discusión con este médico para clarificar los hallazgos clínicos y luego todos juntos revisarán los resultados de los estudios más relevantes. Las recomendaciones son luego consensuadas por todos los presentes. Esto queda documentado en la historia clínica para su implementación.

Otro ejemplo en donde esta herramienta aportaría claridad y una mejor atención es la llamada de emergencia a un colega que se encuentra durmiendo (típicamente un residente a su jefe o a un médico de planta). Cuando se despierta a alguien a la noche, toma cierto tiempo absorber los hechos y responder. El proceso se verá muy facilitado por una clara presentación de la situación, los antecedentes, la evaluación y el tratamiento que se propone. En pacientes potencialmente quirúrgicos, es muy posible que el cirujano más experimentado necesite más de un estímulo para evaluar al paciente o llevar a cabo la cirugía recomendada. En estos casos, el pedido de ayuda directa debería quedar claro como parte de la recomendación para que no haya ningún malentendido. Después de todo, no es de extrañar que el médico consultor prefiera seguir durmiendo…

Recomendaciones útiles para la aplicación de la técnica SBAR SAER

Es muy importante que el personal recuerde en todo momento cómo debe utilizarse esta herramienta. Los hospitales que utilizan la técnica SBAR SAER desde hace años encuentran útil lo siguiente:

• Pequeños recordatorios impresos en carteleras internas
• Plastificados del tamaño del bolsillo
• Adhesivos junto a los teléfonos (sirven como recordatorios)
• Hacer que la gente sienta que es correcto recordar a la otra parte la necesidad de utilizar el protocolo establecido. Por ejemplo. “Para saber si lo entendí, ¿cuál es su recomendación?
• Tomarse el tiempo necesario para discutir y refinar en equipo la herramienta (si bien los pasos son fijos, en cada uno se puede desarrollar un checklist y las instituciones pueden inventar uno propio)

Una vez que se comienza a probar esta herramienta de comunicación, se deberá evaluar si marca o no alguna diferencia. Quienes originalmente la adaptaron para la medicina, observaron que luego de su implementación en una organización de salud, la incidencia de daños a pacientes se redujo en un 50%. Una implementación exitosa requiere del desarrollo de un programa de entrenamiento en áreas piloto. Si se demuestra que técnica es efectiva, el próximo paso es incorporarla como hábito de forma tal que se transforme en “la forma en la que hacemos acá las cosas”

Aparte de la Técnica SBAR, la Organización Mundial de la Salud también recomienda lo siguiente para garantizar la continuidad de atención durante el traspaso de pacientes:

• Asegurarse de que las organizaciones de atención sanitaria implementen sistemas que garanticen, en el momento del alta hospitalaria, que el paciente y su siguiente prestador de atención sanitaria obtengan la información clave referente a los diagnósticos de alta, los planes de tratamiento, los medicamentos y los resultados de las pruebas.
• Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del traspaso en el plan de estudios y desarrollo profesional permanente para los profesionales de atención sanitaria.
• Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando atención al paciente en forma paralela

Bibliografía

• Bagnulo H; Godino M; Barbato M y col. Estrategias en la comunicación que permitan mejorar la Seguridad en la Atención Médica. Comisión de Seguridad del Paciente DIGESA. Ministerio de Salud Pública de Uruguay. 30 de agosto 2011. Accesible en Internet:www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5526,21322
• NHS Institute for Innovation and Improvement. SBAR-Situation-Background-Assessment-Recommendation. Quality and Service Improvement Tools, 2008. Accesibe por intenet:.http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/sbar_-_situation_-_background_-_assessment_-_recommendation.html

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente. Comunicación durante el traspaso de pacientes. Soluciones para la seguridad del paciente. Volumn

Paciente y Familias "Difíciles". Por Dr. Fabián Vítolo

¿QUÉ MÉDICO NO HA EXPERIMENTADO ALGUNA VEZ ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES?

TODO ESTO OCURRE EN UN ESCENARIO EN DONDE EL MÉDICO SE VE CONTINUAMENTE PRESIONADO POR:

Un paciente concurre a la guardia de un centro asistencial y exige ser atendido en menos de 15 minutos por un dolor en el tobillo de tres días de evolución. Alterado al comprobar la demora, maltrata a la recepcionista mientras vocifera “¡Para esto pago…!”

El hombre comienza la consulta criticando el trabajo de otro médico, quien no le había diagnosticado una

determinada dolencia. “Es evidente que acá hubo una mala praxis… ¿Usted qué piensa, doctor?.”

El médico de UTI se asoma a la puerta de su unidad y es abordado fuera del horario de visitas por los tres hijos (faltan venir otros dos), dos hermanos, dos tías, cuatro primos y tres vecinos del paciente. 

Todos quieren un contacto directo uno a uno con el médico y quieren estar completamente informados acerca del plan de tratamiento y el pronóstico porque … “a mí doctor, puede contarme las cosas como son…. ¿?”.

La madre del adolescente exige una tomografía de cerebro para su hijo, un adolescente que tuvo un TEC leve jugando al fútbol hace una semana y que no presenta otro síntoma más que un pequeño hematoma bipalpebral. “Por las dudas, ¿vio…?”

Un postoperatorio se complica con una infección que es diagnosticada y tratada apropiadamente. Esta posibilidad había sido advertida en las consultas preoperatorias. La familia comienza a aparecer demandante esperando que mejore, porque… “sino…, ya sabemos lo que tenemos que hacer…”

La madre toma un turno para uno de sus chicos pero concurre acompañada por tres y solicita al pediatra que revise a todos. “Y… ya que estamos …” 

TODO ESTO OCURRE EN UN ESCENARIO EN DONDE EL MÉDICO SE VE CONTINUAMENTE PRESIONADO POR:

Sus propias necesidades de subsistencia, con salarios, honorarios y tiempo cada vez más reducidos que lo obligan a una sobrecarga de guardias o pacientes o a correr literalmente de un lugar otro. 

Los pagadores que exigen calidad total, satisfacción del paciente y racionalización de recursos… en los 20 minutos que dura la consulta.

Las mayores expectativas de los pacientes, alimentadas por la televisión y las revistas.

PACIENTES DIFÍCILES

Los pacientes o sus familiares pueden causar dificultades de diversas formas:

Siendo groseros o agresivos con el médico o los miembros de su equipo. 

Siéndolo sólo con la parte administrativa, mostrándose en cambio “encantadores” con el médico.

Siendo excesivamente demandantes en tiempo y recursos.

Queriendo determinar a qué especialistas deben ver y qué estudios deben realizarse (un avezado emergentólogo me comentó que recientemente recibió a una politraumatizada que desde la camilla de la ambulancia exigía que su columna fuera evaluada por un traumatólogo, aún antes de la evaluación primaria y sin que hubiera ninguna necesidad para ello).

Quejándose repetidamente acerca de las decisiones adoptadas y dudando de los tratamientos propuestos.

Exigiendo garantías de resultados.

Tratando al médico como a un producto más del mercado abordando temas de salud de la misma forma que lo haría en un shopping.

Amenazando con violencia física e incluso ejerciéndola.

Amenazando continuamente con iniciar acciones legales.

Faltando repetidamente a las citas programadas.

No cumpliendo con el tratamiento prescripto, dejando de tomar la medicación o  actuando en forma contraria a las indicaciones.

También debemos reconocer que, si bien este tipo de pacientes es una minoría, algunos médicos un poco 

más “irascibles” encuentran difíciles a casi todos sus pacientes.

ALGUNAS RAZONES

No todos los pacientes y familias difíciles lo son porque sí. Hay muchas situaciones que pueden llegar a explicar, aún sin justificar, el por qué muchos individuos son incapaces de desarrollar una adecuada relación 

profesional con su médico:

Pueden tener una condición física o mental que dificulte su capacidad para comportarse en sociedad o para expresarse cortés mente.

Pueden estar enojados por algún maltrato recibido por el staff a partir de una situación angustiante (enfermedad).

Pueden no encontrar un referente. Este es el caso de pacientes internados en la cual durante siete días, distintos médicos dan diferentes informes. En algunos casos, los pacientes ni siquiera conocen a su cirujano y las responsabilidades se diluyen: “Lo operó el equipo….”.

Esto suele generar malestar que suele ser descargado con el primer médico que aparece.

Pueden sentir que sus opiniones no cuentan o que no los escuchan. Pueden sentirse subestimados. 

Pueden sentir que el médico sobre valora su tiempo a expensas de desvalorizar el de ellos (largas esperas en turnos asignados con más de un mes de anterioridad).

El paciente puede ser ignorante y carecer de modales.

MANEJO DE ESTOS PACIENTES

El manejo de estos pacientes requiere una adecuada valoración de la frecuencia y de la gravedad del comportamiento de los mismos. Dependiendo de ello pueden considerarse distintos abordajes: 

1. Ignorar el hecho si se trata de un episodio único

Esto puede resultar lo más práctico, sobre todo si el paciente es conocido y la inconducta (ej: maltrato al 

personal administrativo), no condice con su carácter habitual. Todos tenemos, después de todo, malos días y si bien es injustificable puede llegar a ser entendible sobre estas bases. 

2. Escribirle una carta al paciente

Si las conductas aberrantes se repiten (agresiones, demandas desmedidas, amenazas o falta de cooperación), usted tal vez quiera dejar alguna documentación al respecto. La carta puede servir para:

Explicarle al paciente o a su familia que ese tipo de conducta no será aceptada.

Invitarlo a concurrir a una reunión con los responsables del servicio para discutir sus conductas recientes.

Explicarle al paciente o a su familia que ese tipo de conducta no será aceptada. 

Invitarlo a concurrir a una reunión con los responsables del servicio para discutir sus conductas recientes.

3. Reunirse con el Paciente y/o sus familiares

La reunión tiene como objetivo la resolución del conflicto creado entre el paciente y el equipo de salud de forma tal que la relación médico-paciente pueda restablecerse sobre carriles normales. A la misma debería concurrirse con una postura abierta al diálogo y se debería considerar:

La preocupación del staff con respecto a la actitud del paciente y/o de su familia.

Las explicaciones del paciente acerca de los motivos de la actitud que se le recrimina.

En el caso de que surjan a la luz deficiencias en la atención, los médicos deberían comprometerse a rectificar las mismas.

Cortés mente se le debería explicar que determinados tipos de conductas no son aceptables en la institución. El paciente deberá comprometerse a no repetirlas.

La reunión deberá quedar documentada (no necesariamente en la historia clínica).

4. Dar por finalizada la Relación Médico-Paciente

Si el médico cree no poder encontrarse en condiciones de brindar una atención apropiada por la continua falta de cooperación del paciente o por el deterioro en la relación, la única alternativa puede llegar a ser dar por finalizada la misma. Cada caso debería considerarse cuidadosamente. Una vez tomada la decisión, trate de evitar posibles acusaciones de abandono notificando apropiadamente al paciente. La mejor forma de hacerlo es a través de una carta:

Trate de mantener en la misma un tono profesional, de forma tal de no empeorar la ya deteriorada relación con su paciente.

Envíela por correo certificado, exigiendo recibo.

Archive una copia de la misma junto con el recibo en la historia clínica. Considere especificar las razones que lo llevan a esta decisión. Esta es una opción, no un requisito para la carta. Si decide hacerlo, aténgase a los hechos y sea breve.

Bríndele al paciente el suficiente tiempo como para que pueda elegir otro médico. En general se sugieren 30 días, pero este tiempo deberá ser determinado caso por caso.

Oriente al paciente acerca de otras posibilidades de atención de acuerdo a su cobertura médica.

Informe al paciente que en cuanto usted reciba su autorización, le enviará una copia de su historia clínica al nuevo médico.

Evite toda insinuación de que el paciente no requiere más atención médica. Si el paciente tiene alguna condición seria, como enfermedad cardíaca o diabetes, enfatice la necesidad de tratamiento continuo.

Ofrézcase para brindar atención en casos de emergencia o en forma regular durante la transición. 

Recuerde que el paciente sigue estando bajo su responsabilidad durante este período. 

MODELO DE CARTA PARA FINALIZAR LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Estimado Sr. ……………………….

Como usted sabe, he venido expresándole mi preocupación por ciertos aspectos de su conducta/comportamiento durante un considerable período de tiempo. Hemos discutido los mismos (por carta o en una reunión) Convinimos entonces en que usted tomaría los recaudos para evitar este tipo de situaciones.

Sin embargo, no hemos observado ninguna mejoría y nuevos incidentes han ocurrido (inserte una descripción de los hechos ocurridos desde la última reunión). Se ha llegado a un punto en el cual estos continuos problemas han dañado seriamente la relación de mutua confianza y cooperación que debe existir entre el médico y su paciente. Es por ello que no me siento en condiciones de brindarle la atención que creo 

apropiada.

Por la presente le comunico formalmente que renuncio a continuar siendo su médico personal. 

Como su condición requiere atención médica, le sugiero que se coloque bajo la atención de otro médico sin demora. Estaré a su disposición para atenderlo hasta el día……………………… (mencione la fecha exacta, se recomienda por lo menos un mes) A partir del día ……………..(mencione otra vez la fecha) no me haré más responsable de su atención médica.

Este período de tiempo le debería dar una amplia oportunidad para optar por algún médico entre los muchos profesionales competentes disponibles. Si usted me autoriza, pondré a disposición del médico que usted haya elegido la historia de su caso y la información acerca de los diagnósticos realizados y los tratamientos recibidos. Le solicito que, o bien usted o el médico de su elección me notifique por escrito apenas haya comenzado a atenderlo.

Lamento que no haya sido posible mantener una relación profesional satisfactoria. Confío en que pueda desarrollarla con su nuevo médico.

Aprovecho la oportunidad para enviarle un saludo

Dr……………….